POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)

01 - Informations de l’investigateur

Nom de l’investigateur

Lieu d’exercice du Rhumatologue libéral :

Consentement éclairé du patient :

02 - Fiche Malade

Initiales du Patient :

Sexe

Age du patient

Poids (kg)

Taille (cm)

Statut Professionnel:

Date de début de la maladie

03 - Antécédent personnel et comorbidité

Tabac

Hypercholestérolémie :

Hypertriglycéridémie :

Maladies cardio-vasculaires :

Si oui précisez :

Diabète :

04 - Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde (PR)

Nombre d’articulations douloureuses sur 28 sites (NAD) :

Nombre d’articulations gonflées sur 28 sites (NAG) :

Durée de la raideur matinale :

Evaluation globale de la douleur par le patient (EVA : 0-10 cm) :

Evaluation globale de la maladie par le médecin (EVA : 0-10 cm) :

Signes radiologiques :

Signes échographiques :

05 - Données Biologiques

VS (mm à la 1re heure):

CRP (mg/l):

Facteurs rhumatoïdes :

Ac anti-CCP :

DAS 28-VS : (Lien pour l'évaluation : Cliquez ici )

06 - Traitement

Traitement symptomatique actuel

Antalgique :

Nom (DCI) :

DOSE :

AINS :

Nom (DCI) :

DOSE :

Corticoides :

Nom (DCI) :

DOSE :

Traitement de fond classique actuel

Antipaludéens de synthèse (Plaquenil ) :

DOSE :

Sulfasalazine (Salazopyrine ) :

DOSE :

Léflunomide (Arava) :

DOSE :

Méthotrexate :

DOSE :

En cas d’intolérance du Méthotrexate par voie orale, avez vous accès à la voie injectable ?

Les traitements de fond combinés

Si oui précisez :

Traitement local :

07 - Médicaments biologiques utilises actuellement chez votre patient(e)

Rituximab (Mabthera) :

Etanercept (Enbrel) :

Adalimumab (Humira) :

Infliximab (Remicade) :

Tocilizumab (Actemra ) :

Avez-vous accès aux traitements biologiques