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POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR)
01 - Informations de l’investigateur
Nom de l’investigateur
Lieu d’exercice du Rhumatologue libéral :
Consentement éclairé du patient :
---
Oui
Non
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02 - Fiche Malade
Initiales du Patient :
Sexe
---
Féminin
Masculin
Age du patient
Poids (kg)
Taille (cm)
Statut Professionnel:
---
Actif
Chômage
Retraite
Femme au foyer
Date de début de la maladie
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03 - Antécédent personnel et comorbidité
Tabac
---
Oui
Non
Hypercholestérolémie :
---
Oui
Non
Hypertriglycéridémie :
---
Oui
Non
Maladies cardio-vasculaires :
---
Oui
Non
Si oui précisez :
Diabète :
---
DNID
DID
NON
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04 - Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde (PR)
Nombre d’articulations douloureuses sur 28 sites (NAD) :
Nombre d’articulations gonflées sur 28 sites (NAG) :
Durée de la raideur matinale :
---
Aucune
15 Minutes
30 Minutes
45 Minutes
1 heure et plus
Evaluation globale de la douleur par le patient (EVA : 0-10 cm) :
---
0 - Aucune
2 - Faible
4 - Moyenne
6 - Sévère
8 - Très sévère
10 - Intolérable
Evaluation globale de la maladie par le médecin (EVA : 0-10 cm) :
---
0 - Aucune
2 - Faible
4 - Moyenne
6 - Sévère
8 - Très sévère
10 - Intolérable
Manifestations extra articulaires :
Fièvre
Pleuro-pulmonaire
Cardio-vasculaire
Oculaire
Rénale
Digestive
Cutanée
Neurologique
Non
Signes radiologiques :
---
Oui
Non
Non fait
Signes échographiques :
---
Oui
Non
Non fait
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05 - Données Biologiques
VS (mm à la 1re heure):
CRP (mg/l):
Facteurs rhumatoïdes :
---
Négatif
Positif
Non fait
Ac anti-CCP :
---
Négatif
Positif
Non fait
DAS 28-VS : (Lien pour l'évaluation :
Cliquez ici
)
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06 - Traitement
Traitement symptomatique actuel
Antalgique :
---
Oui
Non
Nom (DCI) :
DOSE :
AINS :
---
Oui
Non
Nom (DCI) :
DOSE :
Corticoides :
---
Oui
Non
Nom (DCI) :
DOSE :
Traitement de fond classique actuel
Antipaludéens de synthèse (Plaquenil ) :
---
Oui
Non
DOSE :
Sulfasalazine (Salazopyrine ) :
---
Oui
Non
DOSE :
Léflunomide (Arava) :
---
Oui
Non
DOSE :
Méthotrexate :
---
Oui
Non
DOSE :
En cas d’intolérance du Méthotrexate par voie orale, avez vous accès à la voie injectable ?
---
Oui
Non
Les traitements de fond combinés
---
Oui
Non
Si oui précisez :
Traitement local :
---
Oui
Non
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07 - Médicaments biologiques utilises actuellement chez votre patient(e)
Rituximab (Mabthera) :
---
Oui
Non
Etanercept (Enbrel) :
---
Oui
Non
Adalimumab (Humira) :
---
Oui
Non
Infliximab (Remicade) :
---
Oui
Non
Tocilizumab (Actemra ) :
---
Oui
Non
Avez-vous accès aux traitements biologiques
---
Oui
Non
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