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Spondylarthrite Ankylosante (SPA)
01 - Informations de l’investigateur
Nom de l’investigateur
Lieu d’exercice du Rhumatologue libéral :
Consentement éclairé du patient :
---
Oui
Non
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02 - Fiche Malade
Initiales du Patient :
Sexe
---
Féminin
Masculin
Age du patient
Poids (kg)
Taille (cm)
Statut Professionnel:
---
Actif
Chômage
Retraite
Femme au foyer
Date de début de la maladie
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Suivant
03 - Antécédent personnel et comorbidité
Tabac
---
Oui
Non
Hypercholestérolémie :
---
Oui
Non
Hypertriglycéridémie :
---
Oui
Non
Maladies cardio-vasculaires :
---
Oui
Non
Si oui précisez :
Diabète :
---
DNID
DID
NON
Affections gastro-intestinales :
---
Oui
Non
Si oui précisez :
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04 - Caractéristiques de la Spondylarthrite Ankylosante (SPA)
Spondyloarthrite axiale
Spondyloarthrite périphérique
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques
Manifestations extra articulaires :
Pleuro-pulmonaire
Cardio-vasculaire
Oculaire
Rénale
Digestive
Non
Evaluation globale de la douleur par le patient (EVA : 0-10 cm) :
---
0 - Aucune
2 - Faible
4 - Moyenne
6 - Sévère
8 - Très sévère
10 - Intolérable
Evaluation globale de la maladie par le médecin (EVA : 0-10 cm) :
---
0 - Aucune
2 - Faible
4 - Moyenne
6 - Sévère
8 - Très sévère
10 - Intolérable
BASDAI (0-10) : Lien :
Cliquez ici
BASFI (0-10) : Lien :
Cliquez ici
Nombre d'articulations douloureuses [NAD (0-44)] :
Nombre d'articulations gonflées [NAG (0-44)] :
Coxite :
---
Oui
Non
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05 - Données Biologiques
VS (mm à la 1re heure):
CRP (mg/l):
Typage HLA-B27
---
Présent
Absent
Non fait
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06 - Traitement
Traitement symptomatique actuel
Antalgique :
---
Oui
Non
Nom (DCI) :
DOSE :
AINS :
---
Oui
Non
Nom (DCI) :
DOSE :
Corticoides :
---
Oui
Non
Nom (DCI) :
DOSE :
Traitement de fond classique actuel
Sulfasalazine (Salazopyrine ) :
---
Oui
Non
DOSE :
Léflunomide (Arava) :
---
Oui
Non
DOSE :
Méthotrexate :
---
Oui
Non
DOSE :
En cas d’intolérance du Méthotrexate par voie orale, avez vous accès à la voie injectable ?
---
Oui
Non
Traitement local :
---
Oui
Non
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07 - Médicaments biologiques utilises actuellement chez votre patient(e)
Etanercept (Enbrel) :
---
Oui
Non
Adalimumab (Humira) :
---
Oui
Non
Infliximab (Remicade) :
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Oui
Non
Avez-vous accès aux traitements biologiques
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Oui
Non
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